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ESMO 2022丨朱一平教授：尿路上皮癌精准治疗探索，免疫治疗标志物和膀胱癌MRI分期进展众多

编辑:肿瘤瞭望时间:2022/9/16 16:18:28 关键字:尿路上皮癌

编者按：2022年ESMO大会已经圆满落下帷幕。在尿路上皮癌领域，虽然没有太多新的重磅抗肿瘤新药临床研究报道，但对于尿路上皮癌免疫治疗的生物标志物探索以及更加精准的膀胱癌分期，有几项研究入围了口头报告或mini口头报告专场。《肿瘤瞭望》特邀复旦大学附属肿瘤医院朱一平教授团队介绍和点评如下。

BladderPath首次结果：新诊断膀胱癌MRI与膀胱镜分期的随机试验（摘要号：1733MO）

背景：一个世纪以来，经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）一直是膀胱癌分期的主要手段。本试验旨在评估MRI和活检替代TURBT用于疑似肌层浸润性膀胱癌（MIBC）患者分期的可行性和有效性。正在测试的假设是，影像引导分期将缩短MIBC患者正确治疗的时间。

方法：疑似膀胱癌的患者通过血尿临床确定。将可能患有肌层侵袭性疾病的患者（在膀胱软镜下根据Likert量表进行评估）随机分为标准TURBT评估（路径1）或基于MRI的评估（路径2），并进行肿瘤活检。可能患有非肌层侵袭性疾病（NMIBC）的患者均接受TURBT。可行性阶段的主要结局：完成分配路径的患者比例（目标是达到80%）。疗效阶段的主要结局：正确治疗的时间，定义为NMIBC的TURBT或MIBC的化疗、放疗、手术或姑息治疗决定（目标：30天改善）。

结果：在2018年5月至2021 12月期间，143名患者被随机分组，中位年龄74岁，47.9%可能为NMIBC，52.1%可能为MIBC。可行性阶段：95%（37/39；95%CI：83~99%）MIBC患者遵循正确路径。有效期：途径1（标准TURBT），MIBC获得正确治疗决策的中位时间为98（95%CI：72~174）天；途径2（基于MRI和活检）为53天（95%CI：20~89），二者危险比为3.4（95%CI：1.4~8.3）。Logrank检验：P值=0.0046。次要结局包括所有患者获得正确治疗决策的中位时间：路径1为37天，路径2为31天；HR为1.3（95%CI：0.9-1.8）。

结论：MRI引导的路径显著缩短了MIBC患者的正确治疗决策时间，且对NMIBC患者的治疗决策时间没有不利影响。应考虑将MRI纳入所有疑似浸润性膀胱癌患者的标准路径。

专家点评

临床上病理仍然是确诊基层浸润性膀胱癌（MIBC）的金标准，但在不少国家，例如开展此研究的英国，从患者出现血尿等临床症状，到接受诊断性手术，到最终确诊，所耗费时间往往较长，有时甚至超过100天，在一定程度上延误了膀胱癌患者的治疗，尤其是转移率较高的MIBC患者。

BladderPath研究从2018年开始入组患者，其初步研究结果也于2021年发表在《European Urology》杂志上，当时报道了前100例患者的研究结果，发现临床上怀疑为MIBC的患者接受多参数磁共振成像（mpMRI）进行分期而不是TURBT是可行的，同时5分制的Likert量表可以准确识别MIBC的低风险患者（Likert 1-2），而膀胱软镜活检也是足以诊断膀胱癌的。此次作为BladderPath研究结束入组后的首次分析结果，进一步的提示了mpMRI联合膀胱软镜活检还能够大幅缩短从起病到确诊的等待时间（53 vs 98天）。

相比于传统CT或PET-CT，mpMRI在膀胱癌原发灶的局部分期评估上具有明显优势。随着mpMRI在临床上的运用越来越广泛，越来越多的医学中心开始考虑使用膀胱mpMRI和膀胱成像报告和数据系统（ViRADS）评分对膀胱癌进行局部分期。从BladderPath研究的结果和数据中我们可以看到，mpMRI联合膀胱软镜活检，不仅可以作为病理学检测的补充，而且再甄别MIBC与NMICB中具有较好的效能，更有助于缩短MIBC患者根治性治疗的时间延迟。

JAVELIN Bladder 100研究晚期尿路上皮癌（aUC）阿维鲁单抗一线（1L）维持治疗患者（PT）外周血（PB）的基因组生物标志物（摘要号：LBA74）

背景：血液生物标志物、肿瘤免疫与免疫检查点抑制剂（ICI）治疗获益的关系尚不清楚。JAVELIN Bladder 100试验（NCT02603432）表明，阿维鲁单抗用于aUC一线化疗未进展患者维持治疗可显著改善总生存期（OS）。本试验中与肿瘤免疫基因特征相关的血液生物标志物可能为抗肿瘤免疫的发展提供了机制性见解，并指出可能受益于ICIs的患者亚群。本研究使用患者外周血的EpiSwitch分析来识别基因组结构中的结构功能表观遗传变化，即指定的染色质构象特征（CCS）。

方法：通过固定完整细胞核制备的3D基因组模板的PCR分析，对JAVELIN Bladder 100试验中496例患者的外周血进行了EpiSwitch分析。使用基因表达特征对肿瘤免疫活性进行评分（JAVELIN Renal 101 Immune[JR101I]）。通过对80个样本的训练集进行单变量和多变量分析，确定CCS与肿瘤JR101I评分的相关性。

结果：从训练集中识别出25个CCS。一个CC接近于POU2F2，这是一种有助于B细胞发育的转录因子。外周血缺乏POU2F2 CC的患者肿瘤JR101I评分升高，相应与三级淋巴结构（TLS）相关的基因表达增加。因此，POU2F2 CCS可能是影响TLS形成的关键步骤。在中位肿瘤负荷（TMB）为每Mb 7.66个非同义SNV的患者中，在无POU2F2 CCS的患者中，阿维鲁单抗+BSC与BSC的风险比为0.44（95%CI：0.19~1.01；P=0.053）；在有POU2F2 CCS的患者中，两组的风险比为1.04（95%CI：0.74~1.45；P=0.82）。影响TLS形成能力的CCS可能影响低TMB对阿维鲁单抗的反应。

结论：外周血CCSs可能与TLS、肿瘤JR101I评分和OS获益程度相关。这些发现支持对CCSs进行进一步分析，以评估潜在的临床效用。

专家点评

III期JAVELIN Bladder 100研究最早于2020年ASCO大会上进行了汇报，在中晚期尿路上皮癌治疗领域迎来重大突破，研究表明Avelumab可以用于中晚期尿路上皮癌患者的一线维持治疗，总生存获益长达7个月。

基因表达的异常贯穿于肿瘤的发生于发展中，这些异常表达的基因通常由许多元件控制，这些控制元件可能位于基因组中的任何位置，并且可以通过物理上相互作用来调节远端基因。这也就提出了染色质构象特征（chromatin conformation signatures，CCSs）这一新型表观遗传生物标志物的概念，即基因表达模式与特定的染色质结构相关。通过使用高分辨率染色体构象捕获，即EpiSwitch?分析平台，研究者可以发现、评估、验证和监测特定的染色体构象特征。并且，染色质构象特征一般早于表观遗传变化而出现，因而为肿瘤研究提供了一个分析基因组调节的稳定框架。

此研究依托于JAVELIN Bladder 100研究，发现了25个外周血中的染色质构象特征，且这些染色质构象特征与患者的肿瘤JR101I评分、总生存时间相关。尤其在肿瘤突变负荷（TMB）相对较低的人群中，具有特定染色质构象特征者未能从阿维鲁单抗联合标准治疗中获益。由于染色质构象特征的研究目前相对较少，去年有研究报道了染色质构象特征预测初诊前列腺癌危险度的研究，而在尿路上皮癌中目前缺乏其他研究。所以本研究为探索染色质构象特征这类新型外周血表观遗传生物标志物在膀胱癌等尿路上皮癌中的应用奠定了基础，有助于我们进一步甄别出免疫治疗的优势人群与劣势人群，因人施治，精准治疗。

通过SP142共定位树突状细胞的PD-L1免疫细胞表达水平，并未与未经治疗的转移性尿路上皮癌（mUC）患者使用阿替利珠单抗改善总生存期（OS）相关（摘要号：1735O）

背景：PD-L1分析使用各种方法（如肿瘤和/或免疫细胞评分）预测PD-L1/PD-1阻断结局。数据表明，临床相关的PD-L1表达免疫细胞（IC）是树突状细胞（DC）（Oh 2020）。本研究探讨了在3期IMvigor130试验（ITT人群：HR 0.68，95%CI：0.43~1.08；顺铂不适合人群：HR 0.53，95%CI：0.30~0.94）（Galsky ASCO-GU 2021；2019年5月31日截止）中，单用阿替利珠单抗（atezo；抗PD-L1；B组）与安慰剂+铂类/吉西他滨化疗（化疗；C组）对SP142检测PD-L1高表达患者（PT）有利OS趋势的临床和免疫学基础。

方法：这项事后分析研究了2项PD-L1免疫化学试验（VENTANA SP142和Dako 22C3）与IMvigor130 研究B和C组（2020年6月14日截止日期）中具有存档病理（生物标志物可评估[BioVal]pts）的患者之间的关联。测定截止值为SP142 IC ≥5%（IC2/3）/<5%（IC0/1）和22C3联合阳性评分（CPS）≥10/<10。还对样本进行IC亚型染色。

结果：BioEval（n=627）和ITT（n=719）患者的人口统计学和OS相似。在去卷积与PD-L1染色相关的细胞成分时，发现SP142优先与DC（DC-LAMP，DC特异性标记物）共定位，而不是与其他髓细胞亚群。表中显示了SP142和/或22C3的B组患者OS。较长的OS与SP142 IC2/3+22C3 CPS≥10肿瘤状态相关。22C3肿瘤染色而非SP142肿瘤染色的患者中位OS最短（SP142 IC0/1+22C3 CPS≥10）。

结论：IMvigor130探索性分析显示了不同PD-L1测定的不同OS趋势。PD-L1表达的树突状细胞SP142 IC 2/3的阿替利珠单抗治疗mUC的OS相较于IC 0/1更长。这些发现加强了模型系统数据，证明了PD-L1表达树突状细胞的特殊重要性。

专家点评

IMvigor130研究是一项阿替利珠单抗（Atezolizumab）联合化疗用于局部进展或晚期膀胱尿路上皮癌一线治疗的随机对照多中心的Ⅲ期临床研究，其初步研究结果最早于2019年ESMO大会公布，并显示了阿替利珠单抗联合铂类化疗可以显著提高无疾病进展生存和总生存。但其中Arm B，也就是阿替利珠单抗治疗组，并未显示出与单用铂类化疗在生存获益上的差别。

本研究基于IMvigor130研究的Arm B（阿替利珠单抗治疗组）与Arm C（单纯铂类化疗组），分别运用Ventana平台的SP142克隆与DAKO平台的22C3克隆，对其免疫细胞——树突状细胞进行检测。该研究发现，这两种不同抗体克隆，对于阿替利珠单抗治疗组患者的生存预后具有不同的相关性。在Arm B组中，SP142 IC 2/3者，其接受阿替利珠单抗治疗后的中位总生存时间相较于IC 0/1者更长（27.5 vs 13.1个月）；而22C3 CPS≥10与＜10者，并未显示出总生存时间上的差别。

DAKO平台的PD-L1（22C3）与VENTANA平台的PD-L1 （SP263）检测先后在国内获批，用于免疫肿瘤的伴随诊断。在2019年《European Urology》杂志上就有报道比较了五种不同PD-L1 抗体（22C3、28-8、SP263、E1L3N和SP142）在尿路上皮癌中的检测情况，发现其中发现22C3、28-8、SP142和SP263的检测结果有80-90%的配对一致性。当然，当时的这个研究中没有免疫治疗的临床数据，所以不能解释后续不同患者治疗效果是否存在差异。本研究的结果让我们看到，不同PD-L1的检测平台得到的免疫细胞上PD-L1表达的阳性与阴性结果在预测免疫治疗的疗效上存在差别，这一定程度显示出了我们在甄别免疫治疗优势人群中，选择合适的PD-L1检测平台非常重要。但可喜的是，在单用阿替利珠单抗治疗的患者中，SP142 IC 2/3者，其生存获益显著，其中位总生存时间甚至略优于Arm A组（阿替利珠单抗联合铂类化疗组）的23.6个月。所以对于不能耐受铂类患者，PD-L1表达为强阳性的患者，还是能从一线免疫治疗中获益的。

III期CheckMate 274试验中与纳武利尤单抗辅助治疗无病生存期相关的肿瘤和免疫特征（摘要号：1737MO）

背景：CheckMate 274（NCT02632409）是一项针对高危肌层浸润性尿路上皮癌（MIUC）根治性切除术后NIVO（NIVO）对比安慰剂（PBO）辅助治疗的3期试验，在意向性治疗人群（ITT）和肿瘤PD-L1表达≥1%人群中，NIVO辅助治疗可较PBO改善无病生存期（DFS）。本研究报告了治疗前肿瘤和免疫特征与DFS之间相关性的探索性分析（最少随访11.0个月），以确定可能从NIVO辅助治疗获益最多的患者（PT）。

方法：患者按1:1随机分配至NIVO 240 mg，每2周静脉注射或PBO辅助治疗≤1年。生物标志物分析的样本来源于治疗前切除部位的肿瘤组织或诊断MIUC的经尿道电切术。通过全外显子序列检测肿瘤突变负荷（TMB；突变/MB）。数字免疫组织化学（IHC）检测CD8+ T细胞浸润。根据RNA序列数据计算基因特征分数。Cox比例风险模型用于评估DFS和生物标志物之间的关联（连续标度），并评估三种生物标志物亚组患者的治疗效果风险比（HRs；NIVO vs PBO）。

结果：在709例随机患者中，分别有458、445和323例可评估TMB、CD8 IHC和RNA序列。TMB、CD8+ T细胞浸润和IFN-γ特征评分（下表）与NIVO组的DFS呈正相关。在PD-L1≥1%的患者中，关联更为明显。在这3种生物标志物中，IFN-γ标志物与DFS的相关性在不同组中最强。

结论：预先存在的抗肿瘤免疫相关生物标志物与NIVO改善DFS相关，加强了免疫治疗的获益机制，并将转移性UC的先前发现扩展到辅助治疗。多变量建模正在进行。需要进一步验证这些探索性分析。

专家点评

CheckMate-274研究是评估免疫治疗作为肌层浸润性尿路上皮癌辅助治疗的III期临床研究，并得到可喜的阳性结果，提示接受纳武利尤单抗的治疗组中位无病生存期（DFS）为21.0个月，较安慰剂对照组的中位DFS 10.9个月延长近一倍，风险降低30%；在PD-L1表达≥1%的患者中，纳武利尤单抗辅助治疗科将疾病复发或死亡风险降低47%。

本研究基于CheckMate -274研究，进一步根据患者的TMB、CD8+ T细胞浸润和IFN-γ特征评分等进行预后分析，发现术后辅助治疗前的肿瘤免疫微环境与辅助治疗疗效存在密切关联。患者肿瘤内的TMB、CD8+ T细胞浸润和IFN-γ特征评分均与术后接受纳武利尤单抗治疗后DFS获益呈正相关；在PD-L1≥1%的患者中，关联更为明显。

尿路上皮癌本身就具有相对较高的免疫原性、较高的PD-L1表达水平以及较高的TMB，目前免疫治疗在尿路上皮癌中的运用场景，已涵盖局部进展或转移性尿路上皮癌一线治疗、二线治疗、维持治疗，肌层浸润性尿路上皮癌辅助治疗，并有望进一步向非肌层浸润性尿路上皮癌灌注治疗中迈进。

对于挖掘预测免疫治疗效果的标记物一直是肿瘤免疫治疗的热点与难点。随着包括单细胞测序等技术的革新，越来越多的肿瘤微环境的异质性被揭示，更多的CD8+ T细胞亚型也被鉴定出来，其中哪些与免疫治疗应答具有更强的相关性仍需要更多的研究来阐明。而作为CD8+ T细胞分泌的IFN-γ，发挥着重要的免疫杀伤作用。本研究发现了IFN-γ特征评分与纳武利尤单抗治疗效果正相关也进一步证实了这一点。不过，这些免疫治疗前的肿瘤免疫微环境标志物，能否进而用于其他免疫治疗药物的疗效预测，或能够运用于其他治疗场景的疗效预测，仍然有待后续研究证实。