转自《肿瘤瞭望》2015年11月正刊

　　编者按：前列腺癌治疗中，手术与功能保留是一对矛盾，如何权衡、决策？在第五届上海泌尿肿瘤国际论坛上，复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授与澳大利亚Peter MacCallum肿瘤中心Declan G. Murphy教授进行了深入探讨。

　　《肿瘤瞭望》：哪些患者最适合保留功能？

　　Murphy教授：进行神经保留手术时需要在疗效和性功能维持之间进行权衡。我们知道，侵袭能力较弱的肿瘤并不需要治疗。随着临床经验的积累，我们将会为具有更大、更具侵袭力肿瘤的患者进行手术，同时尽量实施功能保留手术。如果无法保留前列腺双侧神经，至少应尝试保留无癌症或癌症累及较轻的一侧前列腺的神经。在尽可能安全的前提下我们更倾向选择保留神经，但如果已是广泛侵袭性癌症时，再冒这样的风险就没有任何意义。保留神经的手术不能成为癌症残留的手术。对于每个患者来讲，我们都需要权衡利弊。

　　《肿瘤瞭望》：叶教授，请您谈谈保留功能的前列腺癌根治术方面有什么经验？

　　叶定伟教授：首先需要选择合适患者来实施保留神经手术。正如Murphy教授所说，需要权衡癌症转归及性功能。合适的患者是指那些低风险，有强烈保留性功能意愿的早期前列腺癌患者。对于高风险或者局部晚期癌症患者，在手术过程中发现肿瘤累及神经是保留神经手术的巨大潜在风险。此种情况下，保留神经手术会导致癌症残留。其次，一旦选择了合适的患者，整个手术过程就需要十分谨慎。无论是开放性或腔镜手术，应避免电灼、牵拉、消融或其它原因导致的神经损伤。再次，对于保留神经的根治性切除术来讲，切除前列腺及周围结构要做到十分精确。尽可能保留神经对勃起功能甚至控制排尿功能都能获益。

　　许多因素影响保留神经手术的成功率。整个手术过程的目的是在肿瘤根治的基础上试图保留患者的功能，因此选择合适的患者（年轻、性生活频繁和有强烈愿望在将来的生活中保留性功能者）十分重要。高龄和高风险（局部晚期肿瘤）对于尝试保留神经手术来说更加危险。

　　《肿瘤瞭望》：哪些患者应选择保留神经？

　　Murphy教授：对于每位患者来说，需要个体化选择保留神经手术。影响患者的手术选择及外科医生决策的主要方面是术前性功能（性生活是否频繁及勃起功能是否仍较好）。我们的患者约30%有十分明显的勃起功能障碍，对于这些患者，应优先考虑癌症的良好预后及节制性欲，而保留功能此时就没有那么重要了。然而，对于那些在乎性功能的患者，正如之前所说，实施保留神经手术需要权衡预后和性功能之间的利弊。但是，即使对原先勃起功能良好的患者实施保留双侧神经，我们仍需要帮助患者面对术后的可能改变。令人失望的是，尽管实施了保留神经手术，许多患者仍不能获得满意的（性功能）效果。因此，作为考虑保留神经手术决定的一部分因素，采用个体化方案并让患者了解到术后的功能可能不尽满意非常重要。

　　《肿瘤瞭望》：欧美与亚洲人的生活习惯和对性的需求方面是否会影响医生的手术决策？

　　叶定伟教授：治疗决定的做出也涉及患者自身及其家庭成员。在中国实施保留神经手术有时十分困难。由于中国人的观念，延长生命更为重要，而保留功能则处于次要地位。在西方国家，癌症治疗的结果与保留功能同等重要。小部分人更愿意享受短暂但愉快的生活。因此，必须要权衡东西方人群价值观的差异性。根据我的临床经验，控制肿瘤优于实施根治性前列腺切除术。如果患者希望将来保留功能，那么应先考虑肿瘤控制然后考虑功能保留手术之类的治疗方案。

　　Murphy教授：这也是为什么需要个体化治疗的原因。患者及其家庭成员优先原则很重要。我们仍尝试避免对患早期前列腺癌的男性患者进行手术或根治性治疗。如果罹患恶性程度较小的癌症，西方国家的许多男性会按照个人意愿继续生存。患者希望有较好的癌症转归，且维持良好的性功能及排尿控制功能。对于那些罹患更具侵袭力癌症的患者，拥有这些优先权更为重要。我接诊的患者中，接受手术的平均年龄为66岁，仍能够保持良好状态。我同意叶教授所说，这一年龄的患者更期待良好的癌症预后。患者通常已经是祖父母，希望看到子孙健康成长，当跟他们解释肿瘤预后良好但常伴有部分功能受损时，大多数患者也愿意接受这一事实。

　　《肿瘤瞭望》：目前在前列腺癌手术方面还有何需要改进的地方？

　　叶定伟教授：对于所有患者而言，考虑自己及家庭时个体化治疗显得尤为重要，如果选择生存更长久，根治性手术是最好的选择。但是即使有了新监测方法及消融治疗，甚至放射治疗（这次讨论会中有所涉及），我们仍需与患者及其家人进行有效沟通来确定哪种方案最为适宜。

　　Murphy教授：对于那些期望获得肿瘤良好结局的患者来讲，根治性手术仍是治疗金标准。手术可提供最好的治愈机会，即使近年来根治性前列腺切除术有了巨大的改进，但手术仍非最好的选择。三十年前我们已见证了保留神经手术的诞生。在过去的十多年里我们也见证了腹腔镜手术和机器人手术。这些创新使我们较之以前能够更好地看清解剖结构，同时更加精确地完成手术。我们也会持续改进外科手术技术直到达到更加完美的治疗效果。

Murphy教授谈大会印象

　　很荣幸在具有国际声誉的第五届上海泌尿肿瘤国际讨论会上发言。过去5年里，许多与会专家与中国同行分享了泌尿肿瘤管理的各方面进展。对于我来讲，首先非常荣幸参与会议，其次可以在这次会议中更好的了解针对泌尿肿瘤的多学科管理。同时，将此方面管理进展传达给我在澳大利亚的同事也非常重要。

叶定伟教授（图右）

　　复旦大学附属肿瘤医院副院长、泌尿外科主任，中国抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会侯任主任委员，中国临床肿瘤学会肾癌专家委员会副主任委员、上海市抗癌协会理事长、上海市泌尿外科学会副主任委员，中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组（UCOG）专家委员会主任委员。

Declan G. Murphy教授（图左）

　　澳大利亚Peter MacCallum肿瘤中心，墨尔本皇家医院机器人外科主任。Murphy教授擅长前列腺癌、肾癌及膀胱癌等泌尿肿瘤的腹腔镜及机器人外科手术。Murphy教授担任《The British Journal of Urology International》副主编、《European Urology》编委顾问、《The Journal of Robotic Surgery》编委及多家专业期刊审稿人。