编者按：近年来比较流行的肾部分切除术，也称为保留肾单位手术，改变了传统的肾脏完整切除的手术方式，那么术前是否可以预测肾癌患者行肾部分切除的手术难度与术后并发症？为此，《肿瘤瞭望》特别邀请我国首个肾癌手术评分系统的创始人之一、复旦大学附属中山医院泌尿外科科主任郭剑明教授进行解答。
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郭剑明教授指出，保留肾单位手术（nephron-sparing surgery，NSS）是一种行之有效的手术方式，在手术之前，需要对预行肾脏手术的患者进行一个全面的评估，尤其是手术难易程度，例如患者是否需要选择阻断肾脏血管，选择腹腔镜下手术还是传统的开放手术，是否对术者本身的手术技巧要求较高等。
根据手术难易程度以及将来可能出现的并发症情况，来判断患者是否适合行保留肾单位手术、选择手术方式以及制定相应的治疗策略。例如，肾脏肿瘤直径为5～6 cm，位于肾脏的背外侧，可选择NSS；但如果肿瘤位于肾脏的中央，或者靠近肾脏的大血管，这种情况下NSS的可行性非常小，需要考虑根治性手术。
R.E.N.A.L.评分系统
目前国际上有多个评估系统可用于肾脏手术的术前评估，如常见的R.E.N.A.L.评分系统和PADUA评分系统。2009年Kutikov等提出了R.E.N.A.L.评分系统（表1），对预行保留肾单位手术的患者基于肾脏肿瘤影像学解剖特征进行术前肾肿瘤综合评估，包括肿瘤大小（R）、外凸率（E）、与肾窦及集合系统关系（N）、位于肾脏腹侧或背侧（A）和沿肾脏纵轴位置（L）这五个重要的参数，应用该方法能量化评分，更容易判断手术的难易程度。
表1.R.E.N.A.L.评分系统
关于如何根据手术的难易程度选择手术方式，郭教授指出：①对于相对简单的，可以选择保留肾单位的手术；②对于复杂、难度高的，可以选择肾脏根治性手术；③对于中等难度的，可以选择腹腔镜手术；④对于难度相对较高，且想保留肾单位的手术，可以选择开放性手术或者达芬奇机器人辅助腹腔镜手术。
郭教授认为，R.E.N.A.L.评分系统的五个指标中最重要的是肿瘤大小，仅将4 cm和7 cm作为肿瘤大小的分界值，而未纳入肿瘤部位的因素，完全用肿瘤的大小判断不是很精准。
中山评分系统
肾肿瘤中山评分（The Zhong-shan Score，ZS Score）是第一个基于中国人临床资料的肾肿瘤评分系统，由我国复旦大学附属中山医院泌尿外科团队提出，用以预测肾癌患者行肾部分切除的手术难度与术后并发症。郭教授介绍到，R.E.N.A.L.评分相对比较合理，但是也有其局限性，比如4～7 cm的跨度比较大，评分相对比较复杂，因此中山医院在R.E.N.A.L.的基础上进行了改良。R.E.N.A.L.评分和中山评分都是基于解剖学的评分。
图1.中山评分
根据CT影像学上的评估，中山评分系统由三个指标组成：①肿瘤在肾内的最大直径（Ri），这是一个创新的理念，将肿瘤在肾脏的大小代替了肿瘤的实际大小；②肿瘤在肾内的生长部位（Loation），如长在肾脏外侧的肿瘤相对简单评分为1分，长在中央区的肿瘤相对复杂评分为3分，处于中间位置的评分为2分；③肿瘤在肾脏内部浸润的深度（Depth），若仅侵入皮质评分为1分，侵入髓质评分为2分，进入肾盂肾窦评分为3分。这三个指标的计算相对简单，例如一个靠内生长直径3 cm的肿瘤（3分）位于中间位置（2分），深度侵犯至髓质内（2分），则总评分为7分。
中山评分是基于单中心大规模的回顾性分析得出，将这些数据分别通过R.E.N.A.L.评分以及中山医院特有的评分来比较NSS的术中出血、手术时间长短、术后肾功能恢复情况等指标，来评判这两种评分系统的有效率。通过统计学分析数据得出，中山评分系统较R.E.N.A.L.评分更简洁，判断手术难易程度和术后并发症的有效率更高。
郭教授总结道：“应用中山评分的三个指标，可以在术前对每位患者做出完整评估，并得出一个精准的、个体的判断，从而为患者做出最佳的治疗方案提供依据！”
专家简介
郭剑明，教授、主任医师、博士生导师，复旦大学附属中山医院泌尿外科主任、复旦大学泌尿外科研究所副所长，曾任中华医学会泌尿外科分会青年委员，现任中国医师协会泌尿外科分会委员、海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科专业委员会常委、亚洲男科学协会常委、上海市医学会泌尿外科分会前列腺学组副组长，《中华泌尿外科杂志》、《中国微创外科杂志》、《中国临床医学》、《国际泌尿系统杂志》等编委。
精通泌尿外科各种常见病以及罕见病的诊治，对于复杂的泌尿系肿瘤及肾结石的诊治具有丰富的临床经验，开展多项临床创新技术，擅长微创经皮肾镜取石术、腹腔镜手术、达芬奇机器人前列腺癌根治术、肾肿瘤的保肾手术等；有3项专利，参与编写著作13部，发表论文一百六十余篇，其中在J Urol、Medicine、BJU Int、FEBS Lett、Oncology、JCRCO、Plos One等期刊以第一或通讯作者发表50篇SCI论文。
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